JAKARTA (Sketsa.co): Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) hingga kini masih menjadi sandaran utama masyarakat dalam memperoleh layanan kesehatan. Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikelola BPJS memang memberikan kemudahan akses pengobatan, termasuk untuk berbagai tindakan medis berat. Namun demikian, tidak semua jenis operasi dapat dibiayai oleh BPJS Kesehatan. Pemahaman mengenai batasan ini sangat penting agar peserta tidak mengalami kesalahpahaman saat membutuhkan penanganan medis.
Terdapat lima jenis operasi yang secara tegas tidak masuk dalam tanggungan BPJS Kesehatan. Pertama, operasi yang disebabkan oleh kecelakaan. Cedera akibat kecelakaan lalu lintas maupun kecelakaan kerja umumnya menjadi tanggung jawab lembaga penjamin lain, seperti Jasa Raharja atau program asuransi ketenagakerjaan, sehingga BPJS tidak menanggung pembiayaannya.
Kedua, operasi kosmetik atau estetika. Tindakan medis yang bertujuan memperindah penampilan tanpa indikasi medis, seperti bedah plastik estetis, tidak termasuk dalam layanan yang dijamin BPJS karena tidak berkaitan langsung dengan fungsi kesehatan atau keselamatan jiwa. Ketiga, operasi akibat tindakan melukai diri sendiri. Cedera yang timbul akibat unsur kesengajaan atau kecerobohan pribadi juga berada di luar cakupan jaminan BPJS Kesehatan.
Operasi di Luar Negeri
Keempat, operasi yang dilakukan di luar negeri. BPJS Kesehatan hanya menjamin pelayanan kesehatan yang diberikan di fasilitas kesehatan dalam negeri yang telah bekerja sama. Oleh karena itu, tindakan medis di rumah sakit luar negeri tidak dapat diklaim. Kelima, operasi yang tidak sesuai dengan prosedur BPJS. Misalnya, pasien langsung mendatangi rumah sakit tanpa melalui alur rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama, sehingga klaim pembiayaan tidak dapat diproses.
Meski memiliki sejumlah pengecualian, BPJS Kesehatan tetap menanggung banyak jenis operasi penting. Mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang pelaksanaan JKN, setidaknya terdapat 19 jenis operasi yang dapat dibiayai. Di antaranya adalah operasi jantung, caesar, pengangkatan kista dan miom, tumor, usus buntu, batu empedu, katarak, hernia, kanker, bedah mulut, odontektomi, bedah vaskular, amandel, hingga penggantian sendi lutut dan timektomi.
Agar tindakan operasi dapat dijamin BPJS Kesehatan, peserta wajib mengikuti prosedur yang berlaku. Pasien harus memulai pemeriksaan di fasilitas kesehatan tingkat pertama, seperti puskesmas atau klinik terdaftar. Jika diperlukan penanganan lanjutan, dokter akan memberikan surat rujukan ke rumah sakit. Selain itu, peserta perlu menyiapkan dokumen penting berupa kartu BPJS atau KIS, surat rujukan, serta kartu pasien rumah sakit. Dengan memahami ketentuan sejak awal, peserta dapat menghindari kendala pembiayaan saat menjalani operasi.
